Traumatismo Vertebromedular Cervical

Definimos traumatismo vertebromedular como aquella lesión que, producto de una fuerza externa, produce un daño a nivel anatómico y funcional de la columna afectando su integridad; pudiendo afectar estructuras músculo-ligamentarias, óseas, discales y nerviosas.


CASO CLÍNICO

Paciente de 20 años ingresa derivado desde otra institución por cuadro de paraplejia en contexto de traumatismo (se tira a la pileta de cabeza estando casi vacía, tras lo cual requiere ser rescatado por los testigos presentes).


Ex físico:

Ingreso: vigil, reactivo, orientado. Pálido, sudoroso. Signos vitales: TA 75 - 40 mmHg FC 102x’ FR: 18x’ Temperatura 34,5°C. Ventilación de tipo abdominal.

Fuerza: - Miembros Superiores: conserva Flexión de codo, abducción de brazo, supinación de antebrazo, extensión de muñeca (4/5). Extensión de codo, flexión de muñeca, flexo extensión de dedos 0/5

- Miembros Inferiores: paraplejico (0/5)

Sensibilidad:

- Anestesia por debajo de la banda infraclavicular

Reflejos: - Rotuliano (-)

- Aquiliano (-)

- Tricipital (-)

- Bicipital (+)

- Cutáneo abdominal (-)

- Cremasteriano (-)

Tacto Rectal: esfínter hipotónico, pérdida de materia fecal espontánea.

Ex. genital: priapismo (erección involuntaria y sostenida del pene).


Reanimación inicial:

Hidratación parenteral: 2000 ml de solución salina "a chorro” , ante la falta de mejoría se procede a infusión de inotrópicos (Noradrenalina) con recuperación de la estabilidad hemodinámica.


ANÁLISIS DEL CASO


Dada la cinemática del trauma así como el cuadro clínico presentado llegamos al diagnóstico presuntivo de lesión medular.


La lesión médular puede ser: completa o incompleta.


Lesión medular incompleta: compromiso medular que conserva función motora o sensitiva 3 segmentos por debajo del traumatizado. Se describen algunos tipos clásicos de lesión medular incompleta como la hemisección medular, el síndrome centromedular y síndrome de cordones posteriores. Cada uno con sus características clínicas distintivas.


Lesión medular completa: Ausencia completa de función (motricidad y sensibilidad) en más de 3 segmentos por debajo de la lesión.


En este caso clínico dado como ejemplo nos encontramos con paraplejia y con un déficit motor incompleto en miembros superiores. Sin embargo, esto no significa que sea una lesión medular incompleta.

Analicemos porque; si repasamos los miotomas y dermatomas entendidos como la función motora y sensitiva respectivamente gobernada por X nivel medular, nos encontramos con conservación de nivel motor C6 y un nivel sensitivo T1, es decir el paciente siente hasta T1 (bandeleta por debajo de la Clavícula). Entonces podemos decir que tenemos una lesión motora que se corresponde con nivel C6 y un nivel sensitivo T1 (tres niveles por debajo) por ende estamos frente a una lesión medular completa.



Por otro lado el paciente está francamente hipotenso al ingreso, sin tener una buena respuesta a la expansión con cristaloides y mejora tras la administración de inotrópicos. Dado el contexto clínico del paciente y esta respuesta a inotrópicos podemos confirmar que el paciente se encontraba en “Shock Medular”. Este es un cuadro verdadero de shock hemodinámico que en este caso se debe a la hipotonía vascular secundaria a abolición de función simpática por debajo de la lesión (motivo por el cual más alta la lesión más riesgo de shock medular) así como estasis venosa por hipotonía muscular. Es típico en estos pacientes la falta de respuesta a la expansión y la mejoría con inotrópicos. Es muy importante tratar rápidamente la hipotensión ya que puede aumentar el daño medular.


El hipotono del esfinter anal asi como el priapismo no son mas que manifestacion de la disfuncion neurovegetativa presente en estos pacientes. Es muy importante colocar una sonda vesical en estos pacientes para evitar la distensión por retención urinaria así como controlar la diuresis.


Imágenes.


En este caso se exploró directamente con Tomografía Computada. En la misma se puede observar una fractura del cuerpo vertebral C6 con compromiso del canal medular. En ciertas ocasiones no está disponible. Por este motivo es importante saber qué ver en una radiografía de columna cervical. Si bien no hay acuerdo en cual es la exploración radiológica básica de la columna cervical, a fines prácticos nos centraremos en la radiografía cervical de perfil ya que para este caso y para la mayoría de los traumas cervicales sea la que más información nos puede aportar.





Fig1. Rx. Cervical Perfil. Es importante observar desde la unión craneocervical hasta C7-T1. Se debe corroborar la continuidad armónica de las líneas que pasan por la cara anterior y posterior de los cuerpos vertebrales, la disposición normal de las ap. articulares.










Fig 2. RX Cervical AP. Importante observar la armonía en la línea interespinosa así como la linea lateral de los cuerpos vertebrales; bruscos resaltos pueden indicar fractura y/o luxación.








Importante: la placa debe abarcar desde la unión craneocervical hasta la unión C7-T1 inclusive. A pesar de una buena técnica este estudio pasa por alto 15% de las lesiones, por tal motivo se debe complementar con el AP y la transoral para odontoides. Estas tres proyecciones en un paciente neurológicamente intacto que colabore con el examen permite descartar prácticamente todas las fracturas inestables.


Signos indirectos de lesión cervical:

  • Espacio retrofaríngeo > 7mm

  • Espacio retrotraqueal > 14mm (>22mm en niños)

  • Alineación Vertebral: * Prestar atención a las líneas que pasan por los cuerpos vertebrales (anterior y posterior). * Prestar atención a los espacios interespinosos. * Espacio interarticular (>3 mm es patológico).


Fig. 3. Podemos observar como se encuentra afectado en canal medular a nivel C6 comparado con los niveles supra e infrayacente (Izq). En el corte coronal vemos compromiso de ambos "endplates" de C6. En el corte sagital vemos la fractura y el desplazamiento del cuerpo hacia posterior.


Ya teniendo la correlación clínica imagenológica podemos hacer el diagnóstico de este paciente: - Clínicamente: lesión medular completa cervical; nivel motor C6, sensitivo T1. - Imagenologicamente: Compresión medular por fractura C6 de cuerpo vertebral.




Tratamiento Específico.

El tratamiento específico es el quirúrgico. El objetivo del mismo es doble, por un lado se intenta descomprimir el canal medular lo más rápido posible para darle la oportunidad a la médula injuriada de recuperarse, aunque la posibilidad sea mínima. Por otro lado es necesario brindarle al paciente la estabilidad necesaria a su columna para evitar deformidad, dolor intratable y sostén cefálico seguro.


La cirugía propiamente dicha dependerá de cada caso en particular. En este caso lo que se realizó fue un abordaje anterior al cuello, corporectomía del nivel afectado, es decir se saca el cuerpo fracturado hasta ver el ligamento longitudinal posterior el cual es abierto para poder observar la duramadre que recubre la médula. Para reemplazar este espacio se coloca un injerto óseo que se toma de la cresta ilíaca del paciente y se fija con placa y tornillos. Usted podrá observar la foto pre y postoperatoria.




Fig. 4 Preoperatorio (Izq). Corte sagital y axial donde podemos ver la fractura del cuerpo vertebral comprometiendo ambos endplate y el desplazamiento hacia posterior generando compromiso del canal medular como se puede ver mejor en el corte axial. Postoperatorio (Der). Podemos observar la restitución del canal, el injerto, y la placa de titanio desde C5 a C7.


CONCLUSIÓN.

El trauma vertebromedular cervical es frecuente en adultos jóvenes y cuando se acompaña de lesión medular genera gran incapacidad así como importante costo en salud. El diagnostico precoz puede ser determinante al evitar un daño permanente ya que pronóstico de la lesión medular por trauma es extremadamente malo y la posibilidad de recuperación funcional casi nula, a pesar del tratamiento quirúrgico implementado oportunamente y la mejor terapia de rehabilitación. Motivo por el cual la prevención de la misma es mandatoria.

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